Załącznik nr 1 do zarządzenia Nr 129 Rektora UMK z dnia 5 października 2015 r.

Toruń, dnia ……………………..
……………………………….
……………………………….

Do
Dziekana WNBiW

W N I O S E K

Wnoszę o wyrażenie zgody na przejazd w podróży służbowej (trasa) z ………………

do ……………………………..	i z powrotem 
w dniu/dniach* ……………………………………	
samochodem osobowym  o pojemności silnika ………….	, marki ………………	
i numerze rejestracyjnym ……………………………			

Uzasadnienie wniosku: 

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

Źródło finansowania wyjazdu: …………………………………………………………
Proponowana wysokość stawki za 1 kilometr: ………………….. zł

Wnioskowana liczba kilometrów: …………………………………………….. km

....................................................................

podpis osoby wnioskującej

Decyzja przełożonego służbowego (decydenta): wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* Ustalam stawkę w wysokości: ………… dla trasy o długości ……………. kilometrów.

....................................................................

podpis i pieczątka

* niepotrzebne skreślić